Az eljárás töltéséhez a visszatérő jegy
3. sor: „ellenőrzési tanúsítvány” jelzi a cselekmény egy megfelelő számot a protokoll a felmérés.
A 8. sor „indokolták létrehozását fogyatékosság”: az okokat, amelyek nem bázisok (feltételek) elismerésének egy fogyatékos állampolgár.
9. sor „Gépkereső fordított pass” jelöli azt a dátumot, amikor a visszatérő át az egészségügyi környezetben.
- Nyomtatás LN
- leírás
- berakodás
- oktatás
- bejegyzés
- szabvány. változat
- hálózati verzió
- Irány az ITU
- leírás
- berakodás
- oktatás
- bejegyzés
- vizsgálat
- leírás
- berakodás
- oktatás
- bejegyzés
- járóbeteg
- leírás
- berakodás
- oktatás
- bejegyzés
Kibocsátás dátuma "__" ______ 20__ *
2. Születési idő: ______________________ 3. Nem: ____________________
4. Név, vezetéknév, a jogi képviselője az állampolgár (kitöltendő jelenlétében a törvényes képviselő): ____________________________________________________________________________________
7. Az mértékben korlátozza munkaképesség: ________________________________________________________________________________
(Töltött során a második irányban)
8. A fok a munkaképtelenség százalékában: ______________________________________________________________________
(Töltött során a második irányban)
9. fejezet primer, ismét (aláhúzás).
(Bővített helyzetben, foglalkozás, foglalkozás,
képesítéssel és tapasztalattal az adott pozícióban, foglalkozás,
speciális képzés; tekintetében nem állampolgárok, hogy a rekord, „nem működik”)
12. feltételei a munka jellege: ___________________________________________________________________________________
13. Alapvető szakma (szakterület): ____________________________________________________
16. A csoport, osztály, természetesen (aláhúzással van kiemelve): _______________________________________________________________
17. Szakma (specialitás), amelyre a képzés: ___________________________________________________________________________________
18. Van a szervezetek, amelyek a kezelés és a megelőző ellátás, a ____ év.
19. A betegség története (az elején, a fejlesztés, a jelenlegi, gyakorisága és időtartama exacerbációk végzett terápiás és rehabilitációs intézkedéseket és azok hatékonyságát):
(Részletesen ismertetjük az elsődleges irányát; ha újra felé visszavert hangszóró közötti időszakban felmérések, részletesen azonosított új esetek betegség ebben az időszakban, ami a tartós zavarok a test funkciók)
20. Az élet története (jegyzett át utoljára betegség, sérülés, mérgezés, műtét, betegség, amely terhelt öröklődés, amellett, hogy a gyermek jelzi, mennyire haladt a terhesség és a szülés az anya, az időzítés a kialakulását pszichomotoros készségek, kognitív játéktevékenységeid, tisztaság készségek és öngondoskodás, mint a kiszivárgott korai fejlesztés (kor, késéssel, megelőzve)): ________
(Kitöltendő az elsődleges irányban)
21. A gyakorisága és időtartama ideiglenes rokkantsági (az adatok az elmúlt 12 hónap):
Dátum (nap, hónap, év elején átmeneti fogyatékosság
A napok száma havonta, évente) a végén ideiglenes rokkantsági
A napok száma (hónap és nap) ideiglenes rokkantsági
22. A tevékenységeinek eredményeit az orvosi rehabilitáció összhangban egyéni rehabilitációs program (kiegészítendő a második irányba, meg kell határozni, hogy milyen típusú rehabilitációs kezelés, rekonstrukciós műtét, spa kezelés, műszaki berendezés orvosi rehabilitáció, beleértve a protézisek és ortopédiai, valamint a lehetséges amelyben kaptak, át a szervezet funkcióit, amelyek kompenzálják vagy helyreállítása részben vagy egészben bármely esetben aetsya megjelölni, hogy a pozitív eredmények nem állnak rendelkezésre):
24. Az eredmények további kutatási módszerek (jelzik az eredményeket a laboratóriumi, radiológiai, endoszkópos, ultrahanggal, pszichológiai, funkcionális és más típusú kutatások):
25. Testtömeg (kg) ____, magassága (m) ____, BMI _____________.
26. értékelése testi fejlődés: normál, az eltérés (hiány testsúly, túlsúly, alacsony termet, nagy emelkedés) (aláhúzás).
27. Értékelési pszichofiziológiai kitartás: a norma (aláhúzás).
28. értékelése érzelmi stabilitás: a norma (aláhúzás).
a) kódot, hogy az alapbetegség BNO: ________________________________
b) az alapbetegség: ____________________________________________
c) a társbetegségek: ________________________________________
c) szövődmények: ______________________________________________________
30. A klinikai prognózisa: kedvező, viszonylag kedvező, kétes (meghatározatlan), kedvezőtlen (aláhúzás).
31. Rehabilitation potenciál: magas, kielégítő, alacsony (aláhúzás).
32. Rehabilitation becslés: kedvező, viszonylag kedvező, kétes (meghatározatlan), kedvezőtlen (aláhúzás).
Elnöke az Orvosi Bizottság:
______________________ (aláírás dekódolás)
1. Vezetéknév, utónév és apai az állampolgár: ________________________________
2. A vizsgálat időpontja: ________________________________________
a) kódot, hogy az alapbetegség BNO: ________________________________
b) az alapbetegség: ____________________________________________
c) a társbetegségek: ________________________________________________________________
c) szövődmények: ______________________________________________________
meghatározza az első, második, harmadik foka korlátozása munkaképesség (aláhúzás);
rokkantsági ok: ________________________________________________
fokának rokkantság százalékos: ________
reexamination időpontja: ________________________________________
orvosi rehabilitáció ajánlások: ____________________________
8. elutasításának okait a fogyatékosság: ___________________________________________________________
9. Küldje el a visszatérési kupon: "__" __________ 20__
______________________________ (aláírás dekódolás)