Debut reumatoid artritisz az időskori - alapkutatás (tudományos folyóirat)

DEBUT rheumatoid arthritis időskori

1. Orvosi Egyetem „Szaratov Állami Orvosi Egyetem. VI Razumovsky Egészségügyi Minisztérium „Magyarország, Szaratov

Rheumatoid arthritis - a szisztémás kötőszöveti betegség elsősorban érintő kis ízületek a típusú erozív és destruktív polyarthritis ismeretlen kórokú, egy komplex autoimmun patogenezisű [3, 6].

Debut betegség lehet akut, szubakut és krónikus [3, 6]. Akut esés több gyakori a fiatal felnőttek és jellemzi a gyors (néhány napon belül, és néha óra) a fejlesztés a fényes arthritis csatlakozási láz, izomfájdalom, a fejlődés a súlyos általános merevség és súlyos állapotban [3]. A szubakut a betegség kezdete növekszik a gyulladás jeleit 1-2 héten belül. Ízületi lehet enyhe, de nem zavarja a működését ízületek. Lehetséges hőemelkedés. Ez a változat a kezdete a betegség gyakoribb a középkorú emberek, különösen a nők [3, 6].

Körülbelül 2/3 RA betegek idősebb kezdődik szimmetrikus oligoartrítisz, 1/3 - a szimmetrikus polyarthritis [3, 6]. A veresége nagy ízületek a betegség kezdetének megjegyezzük az esetek 30% [3, 6].

Figyelembe véve a alakulását RA és heterogenitás (a jelenléte az úgynevezett altípusok társított különböző főbb hisztokompatibilitási antigének) [1], RA nyílás is igen változatos, és lehet is változatos vizsgáló értékelése és a kezelőorvos és a klinikai anamnézis.

Röntgenvizsgálat alacsony érzékenységű azonosítását illetően, a tipikus RA eróziós léziók a korai szakaszában a betegség, és ezért a lehetséges közötti eltérés radiológiai és funkcionális állapotát a beteg [3]. Képződése erózió figyelhető meg a betegek 30% -ánál az első hat hónapban, mivel a debütáló RA [3]. Ezekben az esetekben, MRI és ultrahang az ízületek.

A szakirodalom szerint, szervpusztulást RA találhatók az idősek egy kissé eltérő frekvenciájú, mint a fiatalabb egyének (táblázat. 1) [3, 6].

A frekvencia extra-RA ízületi megnyilvánulása egyéneknél különböző korú

Kezdete rheumatoid arthritis az idősek igényel differenciáldiagnózisa osteoarthritis, amelyben kialakulhat synovitis és mozgásukban korlátozott az ízületek, kristályos arthropathia, beleértve - a köszvény, kizárásával polymyalgia rheumatica, valamint végző onkopoiska [3, 6, 7]. Szeronegatív rheumatoid arthritis változatok meg kell különböztetni a remittáló szeronegatív szimmetrikus synovitis jelentős ödéma [6].

Debut klinikai megnyilvánulásai jellemző RA, jelenlétére utal egy idősebb férfi egy két helyzetben: az első - a kombináció a tumor és az RA, amelyek közül az egyik megelőzi a másik. Ebben a helyzetben, van egy beszédet a pályára és kölcsönhatása patológia nélkül ok-okozati összefüggés a kettő között. A második - a megjelenése a RA, mint a paraneoplasztikus szindróma, amely eredményeképpen kifejlesztett auto-immun reakciók okozta a kialakulását és progresszióját a rák. A szakirodalom szerint, a csont-izületi elváltozások neopláziák leggyakrabban megfigyelt klinikai rheumatoid arthritis [3, 6, 7]. A megnyilvánulásai RA szerint a különböző onkológusok, találhatók 13% rákbetegek és gyakrabban figyeltek tumorokban a tüdő és a gyomor-bél traktusban. Izületi szindróma ebben az esetben gyakran jelenik meg szimmetrikus polyarthritis járó kis ízületek a kéz és a láb. Egyes betegeknél a szubkután reumatoid csomók, radiológiai jelei jelenlegi hosszú távú reumatikus folyamatot - erozív változások az izületi felületek a epifízis. Ezek a változások fordulnak elő a korai szakaszában a rosszindulatú növekedés, különböznek ellenállás glükokortikoszteroidok és citosztatikumok használt ezen betegségek kezelésében, és gyakran eltűnnek teljes eltávolítása után a tumor. A hatás a kezelés ebben az esetben lehet az egyik megbízható kritériumok a diagnózis.

A betegek életkora fontos és néha döntő szerepet választotta a RA alap terápiát [8, 9]. Aminohinolinovogo gyógyszerek az idősek növeli a retinopátia, makula degeneratív elváltozások, de érdemes megjegyezni, hogy ezek a jelenségek megállt abbahagyása után a gyógyszer. D-penicillamin oka gyakoribb előfordulása dermatózisok és íz rendellenességek. A találkozó az arany gyógyszerek gyakrabban kell ellenőrizni a hematológiai indexek a vesefunkciót. A korral összefüggő különbségei toxicitás index azonosították a metotrexát és azathioprin. Azonban, miután 50 hónapig. abbahagyta ezeket a gyógyszereket a betegek 30% 65 évnél idősebb, és csak 10% alatti a korban. Szerint vese biopszia kezelésére nefropátia ciklofoszfamid kifejlesztett az esetek 20% az idősek, és csak 1% 20 évesek az RA-betegek. Amikor részesülő azatioprin jegyezni gyakoribb opportunista fertőzések idős betegekben, mint a fiatalabb betegeknél [8, 9].

Adatok állnak rendelkezésre a kezelésére idős betegek RA leflunomid, amely egy hangsúlyozott a gyógyszer hatása a ízületi szindróma lassuló pusztító változások az ízületek egy év után a rendszeres kábítószer-bevitel és a viszonylag alacsony a kockázata a súlyos mellékhatások. A leflunomid - egy gyógyszer kifejezetten a RA kezelésében. Mellékhatások használatához kapcsolódó leflunomid kezelésére RA közé tartozik a hasmenés, emelkedett májenzimszintek (ALT és AST), alopecia, és bőrkiütés. Ezek a jelenségek figyelhetők meg kevesebb, mint 3% -át [8, 9].

Leírása egy klinikai eset

beteg PAS 82 éves, felvették a terápiás részleg panaszok jelentős fogyás az elmúlt évben (mintegy 10 kg), gyengeség, ízületi fájdalom - a térd, csukló, váll, kis kézi ízületek (proximális interphalangealis és metacarpophalangealis) -, mint a spontán, és amikor a mozgó, több - a reggeli, reggeli merevség az ízületekben a 2- 3 óra hosszat, és a duzzadása térd ízületek a kéz és a kifejezett korlátozása mozgás ezekben ízületek.

A történelem az élet - gyermekkori trauma középső inak, gyűrűsujj és a kisujj a jobb kéz a későbbi kialakulását flexiós kontraktúra 90 fok. Örökletes betegségek megtagadva. Testvérpár - elérjük (82 és 86 éves), a halál mindkét esetben természetes (baleset, mérgezés). A beteg memóriájában tárolt azonnali és hosszú távú események, nagy tolerancia azonban hangsúlyozni, hogy az elmúlt hat hónapban vált mark a little légszomj belégzési karakter járás közben gyors.

A felvételkor - hőmérséklet 36,5 ° C-on A bőr tiszta, száraz, halvány színű, a nyirokcsomók nem tapintható. Egy jelentős duzzanat a metacarpophalangealis, proximális interphalangealis ízületek mindkét kezét, és több - jobb, duzzanat a csukló és a jobb boka, egy kis duzzanat a jobb térd, bal váll; kifejezetten csökkent ízületi mobilitás (elrablását a bal vállán 30º, a jobb 50º); ulnaris eltérés a középső és a gyűrűs ujját a bal kéz; jelentős érzékenység az ízületek adatokat.

Alakja a mellkas normális, légzésszám 16 bpm. percenként, ütőhangszerek egyértelmű tüdőhangok egész területén, hólyagos légzés. Szerint a keringési rendszer - apikális impulzust a V bordaközi hely a 1,5 cm-es mediálisan a bal közepétől kulcscsont vonal, szív átnyúló normális. Hallgatózás a szív ritmikus aktivitás a csúcson - I. II hang a hang, rövid szisztolés zörej, ami történik a hónaljban, az aorta - csökkenő szisztolés zaj, ami történik a nyak hajók, és egy rövid diasztolés zörej; A szívfrekvencia 76 bpm. percenként, azonos ütemű mindkét kezét, megfelelő minőségű, ritmikus veri 76. percenként, a vérnyomás - 130 és 80 Hgmm. Art. Mert emésztőszervek - a nyelv tiszta, nedves, nyelés, gyomor jelentéktelen, a tapintásos fájdalommentes, a máj és a lép nem tapintható, a máj mérete Kurlov 9 × 8 × 7 cm húgyutak -. A vesék nem tapintható, effleurage fájdalommentes vissza.

A betegeket vizsgálni annak érdekében, hogy tisztázza a diagnózist és a kirekesztés rák folyamat. találatok:

3. OAM - szalmasárga színű, tiszta, savas kémhatású, veri. tömeg 1017 fehérje, cukor negatív leukociták - 0-1 p / sp.

4. EKG - sinus ritmus, szívritmust 71 bpm. percenként, vízszintes helyzetben az EOS. Negatív horgok "T" vezet V1-V3.

5. Az ultrahang a has - ultrahangos calculouse jelei krónikus epehólyag, összezsugorodott szekunder epehólyag, hasnyálmirigy diffúz változások.

6. kismedencei ultrahang - ultrahang jeleket serozometry. Méhnyálkahártya polip 9 × 5 mm.

7. Doppleroehokardiografiya - atheroscleroticus elváltozások az aorta fal, félholdak aortabillentyű annulus fibrosus és mitrális billentyű mérsékelten expresszálódó. Mérsékelt bővítése aortagyökben, egy kis kiterjesztése a növekvő mellkasi aorta. Kissé ejtik meszesedés az aorta billentyű. Aorta regurgitációját I. fokú. Mitrális visszaáramlás I fokú. A kevés folyadék a perikardiális üreg, 100 ml.

8. röntgen vizsgálat a gyomor - nyelőcső szabadon járható szemben, többször hajlított, a lumen is - nyálka. Cardia található 9 cm-rel a rekeszizom. Cardio-fundus osztály és a gyomor egy részét test hilaris lokalizáció. Más részein a gyomor és a nyombél 12 nem változik. A vizsgálatban vízszintes helyzetben jelölt casting bárium a gyomorból a nyelőcsőbe. Következtetés: A nagy hiatus hernia. Az tény, hogy a cardia. Gyomor-nyelőcső reflux. Nyelőcsőgyulladás.

9. X-sugarak, a mellkas - tüdőszövetet emphysematosus. A mellhártya orrmelléküregek ingyenes. A membrán mozgatható. Szív valamelyest nőtt, mivel a bal kamra. Az aortát szklerotikus.

10. Irrigoscopy - Sigma kimutatható több lekerekített nyúlványok falak és szabálytalan alakú 0,3 és 1,0 cm egyéb szakaszaiban a normális töltött lumen .. Kiürítése után a megkönnyebbülés kapott normális nyálkahártya minden osztályon. Kontraszt kiemelkedéseket szigma falán megmarad. Következtetés: Sigma diverticulumok.

11. Az ultrahang a pajzsmirigy - pajzsmirigy göbök elváltozás. Hypoechoic heterogén szerelvény 12 × 10 × 11 mm-es a bal lebenyben és hypoechogenic homogén szerelvény 12 × 12 × 8 mm a jobb lebeny. Az oldalak - alacsony intenzitású véráramlás a periférián. Nyirokcsomók nem válnak láthatóvá.

12. Radiography kefék elemek - stimulált határoztuk hajlított helyzetben a III-V ujjai a jobb oldali (traumát követő kontraktúra) meghatározva diffúz oszteoporózis. Nyerőgépek II hüvelykujj interphalangea a jobb kezét, és a II-V ujjak a bal oldali egyenetlenül szűkült, a III ujj subluxation az ulnaris eltérés. Enyhe ízületi felszínen a reflex deformált közelükben - kis cisztás megvilágítás. Ulnaris eltérés a köröm phalanxes II ujjait. Következtetés: arthritis, rheumatoid valószínű.

13. Ultrahang csuklócsontján - ízületi felszínen a sugár és kéztőcsontokat csipkézett, hegyes, fekélyes; kézközépcsontok - sima. Izületi rés szűkült a radiocarpal ízületek kis mennyiségű folyadék, tenosynovitis flexor II-IV ujj extensor inak és a teljes jobb csuklóját. Következtetés: mindkét oldalán arthrosis, arthritis a csukló ízületi gyulladásos ízületek jobb, ínhüvelygyulladás az extensor inak és hajlító.

14. Konzultáció nőgyógyász - sorvadásos vulvovaginitis.

A felmérés nem talált meggyőző bizonyítékot jelenlétére neoplasztikus folyamat. Noduláris pajzsmirigy elváltozás tekinthető egy jóindulatú göbös golyva. A folyadék jelenléte a perikardiális üreg miatt, valószínűleg az elsődleges Niemi incidenciája (RA).

DAS28 = 0,56 ^ CHBS + 0,28 + ^ MTP 0,701pSOE + 0,014OOSZ = 0,56 ^ 0,28 ^ 8 + 6 + 0,70 ln58 + 0,014 · 70 = 6,1,

ahol CHBS - a fájdalmas ízületek, NPV - a duzzadt ízületek száma, ESR - a vörösvértest süllyedés, OOSZ - általános értékelése egészségre.

Diagnózis: DOS. Rheumatoid polyarthritis elváltozások a térd, csukló, váll ízületek és a csukló ízületek, a magas fokú aktivitást (DAS28 - 6,1) szeropozitív, aktivitás II, FN II.

SOP. Hiatus hernia. Reflux oesophagitis. Divertikulózisra szigmabél. Göbös golyva. Krónikus calculous epehólyag-gyulladás nélkül súlyosbodását. Serozometra. Méhnyálkahártya polip.

Oslo. Krónikus vérszegénység többértékű enyhe.

Ezek a részletes kikérdezés a beteg arra a következtetésre vezetett, hogy a megsemmisítés a kialakított kötések alatt fokozatosan 2-3 évig anélkül, hogy súlyos fájdalom tüneteinek és klinikai megnyilvánulásai a betegség, mielőtt a kórházi felvételt súlyos aktivitását a folyamat. Így a klinikai eset ritkán előforduló mutatkozott rheumatoid arthritis idős korban (79-80 év).

Meg kell állapítani, hogy ez a beteg RA debütáló visel malomanifestny karakter, de csak néhány évvel később volt egy klinikán RA súlyosbodása súlyos fokú aktivitást, amelyet kiváltott hipotermia.

A kezelés. Mivel szükség van a differenciál diagnózis, a beteg az első napokban osztották ibuprofen 400 mg 2-szer naponta, prednizon 20 mg per nap orálisan hét napon át fokozatos visszavonása, majd az adatokat felmérések, vádol paraneoplasticheskgo folyamat kaptunk megerősítő RA után majd prednizolon és NSAID-ok már megszűnt, és gyorsan rendelt Arava 100 mg naponta az első 3 napon át, majd 20 mg naponta. Annak érdekében, hogy helyes vérszegénység kapott Sorbifer-1 durules 1 tabletta naponta egyszer (beleértve az adatokat a redukált vas szérum) megelőzésére eróziós-fekélyes elváltozások a háttérben a NSAID terápia, citosztatikumok - omeprazol 20 mg 2-szer naponta. A háttérben a kezelés 20 napig már gyors pozitív változások - csökkent, majd stoped és ízületi fájdalom, csökkent, majd megszűnt a duzzanat a kéz és a térd ízületi, csökkenti a reggeli ízületi merevség tartama 6-8 akár 2-3 órán keresztül, majd és 1-1,5 óra index DAS28 egy kivonatot - 4.5. A beteget a kórházat vázolt: 20 mg omeprazol 2-szer naponta, Arava 20 mg-os napi multivitamin és vas készítmények KLA kontroll dinamika minden 2 hétben. 4 hét után az UAC szintjelző maradt a normális tartományban, nem hajlamos cytopeniával. A klinikai adatok az előfordulása járó mellékhatások figyelembe Arava, nem volt, és a beteg javasolta a folytatása a kezelés, a kontroll a KFH dinamikájában 4 hetenként, és látta reumatológussal a lakóhely.

Vita. A bemutatott klinikai esetben rekordot egy ritka változata RA bemutatkozó idős korban, ahol a klinikai, laboratóriumi és műszeres adatok hagyjuk azonosítani hajlamosító tényezők, szakaszában pre-betegség, hogy erősítse meg az irodalomban leírt hajlamosak arra, hogy kötőszöveti betegségek betegekben a szindróma dysplasia kötőszövet, és a kapcsolat aktiválása a gyulladásos folyamat hipotermia. Klinikai és a kórtörténet lehetővé tette, hogy jellemezzük a kialakulását RA ebben az esetben, mint egy folyamat egy alacsony az aktivitás és nyugtázza az adatokat a szakirodalomban, hogy a diagnózis gyakran társul súlyos megnyilvánulása aktivitását a folyamat jellegétől függetlenül a betegség kezdetének.

A leírt esetben jelentés megerősíti a hatékonyságát és biztonságosságát a gyógyszer Arava (leflunomid) idős betegek RA.

Mitrofanov VA MD Professzor, vezető kutató, a Department of új technológiák ortopédia FGBU „Szaratov Tudományos Kutató Intézet Traumatológiai és Ortopédiai”, Szaratov;

Shilkina NP MD Egyetemi tanár, a Belgyógyászati ​​propedeutika Jaroszlavl Állami Orvosi Akadémia, a költségvetés Jaroszlavl.

Mi hozza meg a folyóirat által közzétett Publishing House "The Academy of Natural Sciences"

(High impakt faktor RISC, folyóiratok téma, amely minden tudományos területen)