Fertőző az intenzív osztályon - Orvosi Encyclopedia
SV Jakovlev. MD, Ph.D., tudományos főmunkatárs, a Belgyógyászati № 4 orvosi kar.
Eredete, a klinikai jelentősége és megközelítések antibiotikum-terápia
Fertőzések a leggyakoribb szövődmény a betegek az intenzív osztályon (ICU), valamint a vezető halálozási ok az ilyen betegeknél. Az előfordulási fertőzéses szövődmények jelentősen megnő növekvő tartózkodás időtartama a beteg az intenzív osztályon. Annak ellenére, hogy a jelenlét az Arsenal az orvos számos antimikrobiális, fertőzések kezelésére továbbra is alacsony.
Nehézségek bakteriális fertőzések kezelésére az intenzív osztályon vannak számos tényező határozza meg, nevezetesen a az állapot súlyosságától függően a betegek általában polimikrobiális a fertőzés jellegétől, a gyakori választása úgynevezett probléma mikroorganizmusok, a magas szintű rezisztenciát mikrobák a hagyományos antibiotikumok, a gyors fejlődés a rezisztencia mikrobák a kezelés során, a gyakori kiújulás fertőzés alatt és után antibiotikus kezelés. Továbbá, indokolatlan, válogatás nélküli alkalmazása antimikrobiális vezet gyors kiválasztását és elterjedt a kórházi-rezisztens mikroorganizmus-törzsek.
Súlyossága miatt a betegek és a fertőzés veszélye azok antimikrobiális kezelést kell kezdeni sürgősen az első jele a fertőzés, nem kell megvárnia a bakteriológiai vizsgálatok, a késések a vényköteles antibiotikumok ezen betegek végzetes következményekkel járhat. Az ilyen esetekben általában előírt kombinációját két vagy több antibakteriális szereket, hogy fedezze a maximális lehetséges számos potenciális kórokozók.
Az intenzív osztályon a kockázata fertőző szövődmények 5-10-szer nagyobb, mint a betegek általános osztályokon: fertőzések az intenzív osztályon 25% -át az összes kórházi fertőzések. A fertőzés aránya az intenzív osztályon, a kórházak egész Európában változik 7-32% -ra nőtt, 48-79% azoknál gépi lélegeztetésre (ALV). A leggyakoribb és legveszélyesebb közülük alsó légúti fertőzés, mortalitás amelyben átlagosan 33% (a tüdőgyulladás által okozott Pseudomonas aeruginos, - legfeljebb 70%), és a intraabdominális fertőzések.
Tényezők közül az hozzájáruljon a fertőzés betegeknél az intenzív osztályon, azt kell kiemelni:
alapbetegség
a súlyossága a beteg állapotának (APACHE II> 20)
60 év feletti életkor
invazív diagnosztikai és kezelési eljárások (intubáció, a gépi lélegeztetés, hólyagkatéterezés kanülálására központi vagy perifériás vénák)
a az antacidok és a H2-blokkolók
tartózkodási idő az intenzív osztályon
válogatás nélküli vagy kiterjedt profilaktikus antibiotikumok.
A fertőzés forrása vagy a beteg (endogén fertőzés eredményeként oropharyngealis kolonizáció vagy aspiráció), vagy egy exogén forrásból (légzőkészülékek, katéterek, az orvosi személyzet és más betegek).
A leggyakoribb kórokozók ICU jellemző a többszöri rezisztenciájuk volt a hagyományos baktériumellenes szerek.
A leggyakoribb kórokozók fertőzések az intenzív osztályon, szerint EPIC Study, különböző staphylococcus (Staphylococcus aureus - 30%, Staphylococcus spp -. 19%) és P. aeruginosa (29%). Gyakori patogének is más Gram-negatív baktériumok, különösen az Escherichia coli (13%), Acinetobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Enterobacter spp. (7%), Proteus spp. (6%). A Gram-pozitív baktériumok is fontos Enterococcus spp. (12%), és a Streptococcus spp. (7%). Kórokozók különböző fertőzések az általános osztályokon és intenzív betegellátó osztály sok esetben jelentősen eltérő. A ICU uralják úgynevezett problémás mikroorganizmusok, amelyek elsősorban a S. aureus és koaguláz negatív staphylococcusok, enterococcusok, bizonyos Gram-negatív enterobaktériumok (Enterobacter cloaceae, Serratia spp. Proteus vulgáris, Klebsiella spp.), Nem fermentáló Gram-negatív pálcák (P. aeruginosa és Pseuctomonas spp . Acinetobacter spp. Stenotrophomonas, maltophilia), valamint néhány anaerob (Bacteroides fragilis). Ezek a mikroorganizmusok általában az jellemzi, hogy ellenállnak számos antibakteriális szerek.
A legtöbb törzs az S. aureus (85-95%), és termelnek penicillinázt rezisztenssé a penicillinekkel szemben benzilpenicillin és széles körű, de érzékeny a oxacillin és cefalosporinok. A frekvencia a S. aureus meticillin-rezisztens törzsek változik a különböző régiók és az intenzív osztályon átlagosan 10-30%. Ezeket a törzseket jellemzi rezisztencia Staphylococcus oxacillin és más béta-laktám antibiotikumok, valamint a legtöbb esetben, más antibakteriális szerek (makrolidok, aminoglikozidok, fluorokinolonokkal). A glikopeptid antibiotikumok (vankomicin, teikoplanin) az egyetlen eszköz, hogy megőrizzék a jó aktivitást mutatnak ezekkel a mikroorganizmusok.
Koaguláz-negatív staphylococcus (S. epiderminis, S. haemolyticus, S. hominis) sokkal gyakrabban osztják az elmúlt években a betegek az intenzív osztályon miatt széles körben használják a érrendszeri katéterek. Ezeket a termékeket jellemzi sztafilokokkuszok penicillinázt és gyakoribb, mint az S. aureus, a rezisztencia kialakulását a meticillin.
P. aeruginosa, a második frekvencia mikroorganizmus fertőzést okozó intenzív osztályon, azzal jellemezve, hogy többszörös rezisztenciát. Sok törzsek kromoszomális cephalosporinázt hidrolízis cefalosporinok harmadik generációs, beleértve a ceftazidim. Ezen túlmenően, R. aeruginosa képes béta-laktamázok TEM-1 osztályú, amelyek elpusztítják Pseudomonas elleni penicillinek és béta-laktamáz-plazmid meghatározó mikroorganizmus ellenáll a legtöbb penicillinekre és cefalosporinokra.
Acinetobacter spp. általában azt mutatja, ellenáll a legtöbb béta-laktám, aminoglikozidok és fluorokinolonok. Xanthomonas maltophilia termel metalloenzimeknek, és elpusztítja az összes béta-laktám antibiotikumok, például a karbapenemekre. Így, a leggyakoribb kórokozók jellemzi több ICU rezisztenciájuk volt a hagyományos antibakteriális szerek, amely meghatározza, nehéz az ilyen betegek kezelése.
Alapelvei antibiotikum-terápia
Mivel ezek a bonyolult fertőzések kezelésére betegek az intenzív osztályon (az állapot súlyosságától függően a betegek, természet polimikrobiális fertőzések, gyakori kiválasztása multidrog-rezisztens kórokozók az antibakteriális szerekre) megfelelő és hatékony antibakteriális terápiát a következő előírások vonatkoznak:
kezelést kell kezdeni az első jele sürgősen fertőzés jelenléte vagy láz 38 ° C felett;
kezelést óvatosan kell programozni és szabványosított;
A kezelést általában az empirikus, legalábbis kezdetben;
Kezdeti hatékonyságának értékelése az antibiotikum terápia végezzük 48 óra után a kezelés kezdetétől súlyosságának csökkentésére láz és a mámor;
A kezelés alatt kell szigorú bakteriológiai kontroll (köpet, vér, vizelet);
Az első szakasz előnyös monoterápia.
Előnyök önmagukban előtt a kombinált antibiotikumok használata:
kockázatának csökkentésére nem megfelelő interakció antibiotikumok;
kockázatának csökkentése a nemkívánatos kölcsönhatás más gyógyszerek;
csökkentve annak kockázatát, toxikus hatások;
idő csökkentése hatóanyagok adagolásának;
munkájának megkönnyítése orvosi személyzet;
csökkentve az antibiotikumok használata és kibocsátása a környezetbe;
csökkenti a kezelés költségeit.
Általános szabály, hogy a betegek kezelése az intenzív osztályon, tapasztalati jellegű, mint Meg kell kezdeni sürgősen az első jele a fertőzés. Mostanáig, a hagyományos megközelítés az ilyen betegek kezelésére, az volt a kijelölését egy béta-laktám antibiotikum (2-3 ureidopenitsillin vagy cefalosporin-generációs) kombinálva egy aminoglikozid. Az utóbbi években, a klinikai gyakorlatban bevezetett új antibakteriális szerek széles spektrumú antimikrobiális aktivitással, amely lehetővé teszi monoterápia és elkerülni a használatát erősen toxikus aminoglikozid antibiotikumok. Ezek a gyógyszerek közé tartoznak egyes cefalosporinok 3. generációs (ceftazidim) és 4. generációs (cefepim, cefpirome), fluorokinolonokkal (ciprofloxacin) védett széles spektrumú penicillinek a Pseudomonas elleni aktivitással (piperacillin / tazobaktám, tikarcillin / klavulánsav) és karbapenem antibiotikumok - meropenem és az imipenem.
Antibakteriális gyógyszer előírt monoterápiában, meg kell felelnie bizonyos követelményeknek:
széles spektrumú baktericid hatását, amely Staphilococcus spp. P.aeruginosa, Enterobacteriaceae;
stabilitást a béta-laktamázok;
alacsony szintű rezisztenciát baktériumok izoláltunk betegek az intenzív osztályon;
kedvező farmakokinetikája, jó behatolás szöveti;
könnyű adagoláshoz, alkalmazás;
jól tolerálható nagy dózisban;
jó ár-érték a költséghatékonyság;
hatékonynak bizonyult a kontrollos klinikai vizsgálatokban.
A program az empirikus antibiotikum terápia a fertőzések az intenzív osztályon
Egy rövid áttekintés nem lehetséges, hogy vizsgálja felül részletesen az összes fertőzés előforduló intenzívre. Ezért célszerűnek tűnik, hogy ajánlásokat antibiotikus kezelés a leggyakoribb és a súlyos fertőzések - pneumonia, hasüregi fertőzések.
1. A közösségi szerzett tüdőgyulladás. A leggyakoribb kórokozók közösségben szerzett tüdőgyulladás, súlyos betegeknél kórházba az intenzív osztályon vannak S. pneumoniae, Legionella pneumoniae, Enterobacteriaceae, ritkán figyelhető S. aureus és Mycoplasma pneumoniae. Ez a tüdőgyulladás jellemzi gyorsan progresszív lefolyású és magas halálozási: szerinti British Thoracic Society, mortalitás elérheti 50-75%. Alapján sajnos anamnesztikus adatok és a klinikai kép nem lehet megállapítani, hogy az etiológiája a tüdőgyulladás. Ugyanakkor tisztázni a kiváltó ok vagy kell néhány nap, vagy speciális és költséges szerológiai vizsgálatokat. Ebben a tekintetben a választott antibiotikum-kezelés rendszerek közösségben szerzett tüdőgyulladás súlyos alapul empirikus megközelítés alapján a legvalószínűbb kórokozó.
Jelenleg, standard terápiával kezdeti empirikus terápia a közösségben szerzett tüdőgyulladás az intenzív osztályon a kombinált használata parenterális cefalosporin 3. generációs (szemben nagy aktivitást pneumococcus baktériumok és a Gram-negatív enterobaktériumok) és parenterális makrolid antibiotikum (aktív Mycoplasma és Legionella). Közül cefalosporinok 3. generációs előnyös ceftriaxon (1 g 24 óránként), vagy cefotaximot (1,2 g 8 óránként); A parenterális makrolidok közé tartoznak az eritromicin (1 g 6 óránként), spiramicin (1,5 millió ME 8 óránként), és klaritromicin (0,5 g 12 h intervallum). Alternatív módon cefalosporinok 3. generációs lehet használni fluorokinolonokkal (ciprofloxacin 0,2 g 12 óránként, vagy ofloxacin 0,2 g 12 óránként) vagy cefalosporin 4. generációs (cefepim 1 g 12 óránként, vagy cefpirome 1 g 12 órás időközönként). Ha telepítve etiológia Legionella pneumonia kezelésére adunk rifampicin / 0,5 g időközzel 12 óra.
2. nozokomiális tüdőgyulladás. A leggyakoribb fertőző komplikáció az intenzív osztályon, különösen azoknál a betegeknél, akik a gépi lélegeztetés. A kialakulásának kockázata lélegeztetéssel összefüggő tüdőgyulladás (VAL) szignifikánsan megnövekszik, ha a lélegeztető időtartama több mint 48 órán át. A legtöbb vazhnmi predikciós tényezők az VAP etiológiájú léteznek korábbi antibiotikus kezelés, és időtartama gépi lélegeztetés. A betegek korai VAP (ez magában foglalja az esetekben egy tüdőgyulladás lélegeztetett kevesebb, mint 7 nap), nem kapott előzetes antibiotikum terápia vezető etiológiai szerek mikroorganizmusok, amelyek általában megtelepedni a felső légutak és a felső gyomor-bél traktusban, mint például a S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Enterobacteriaceae. Ezen mikroorganizmusok jellemző természetes szint antibiotikum érzékenységi. A etiológiája késői VAP (a pneumonia kialakulásában, ha a ventilátor időtartama több mint 7 napig), a vezető szerepe van a P. aeruginosa, Acinetobacter spp. S. aureus (beleértve a meticillin-rezisztens törzs), Enterobacteriaceae (lásd. Táblázat. 1). Szinte az összes utóbbi VAP kórokozók jellemzi multi-rezisztens antibiotikumokra, mint például a tüdőgyulladás, rendszerint kifejlesztenek a háttérben a hosszabb antibiotikumos kezelésre vagy megelőzésére.
1. táblázat
Empirikus kezelése nozokomiális pneumonia az intenzív osztályon
A kombinált terápiás rendszerben
1. Korai kezdetű