Irányítására vonatkozó követelmények az orvosi feljegyzések

A Rend ________ № _____________

Irányítására vonatkozó követelmények az orvosi feljegyzések
1. Általános rendelkezések

1.1. A fő jogi dokumentum tükröző a beteg állapotától, orvosi kártya (Forma - NN 003 / y; 025 / y; 112 / y, stb).

1.2. Orvosi kártya:

- Ez vezetett 25 év;

- kiadott, aki vizsgált vagy kezelt, mint a kórházi és járóbeteg;

- Ezt szolgálja az tervezésének alapjául segítséget nyújt a beteg, értékeli a beteg állapotát és annak kezelése;

- írásos bizonyítékot tartott diagnosztikai kúra és a változások a beteg állapota;

- Ez tartalmaz elegendő információt az adott beteg, igazolva a diagnózis, a kezelés és a végrehajtás az orvosi beavatkozások és a kezelés kimenetelét;

- Arra szolgál, hogy megvédje a törvényes jogait a beteg;

- kivonják az archív túl a kórház hivatalos kérésére a bűnüldöző szervek, a kiváló egészségügyi hatóságok, KFOMS és leányvállalatai, egyéb esetekben, mindenféle szakértelem készülnek a létesítmény egészségügyi helyszíni.

1.3. Annak érdekében, hogy a lehető legnagyobb információt minden olyan betegnek szakemberek, gondozók, egységes nyilvántartást rendszert kell alkalmazni.

1.4. Orvosi feljegyzések kell kialakítani világosan és tömören. Minden bejegyzés alá kell írnia a kezelőorvos a dátumot és az időt a vizsgálat a beteg vagy az orvosi beavatkozás, valamint összhangban megállapított követelmények a vonatkozó jogszabályok és útmutató anyagok. Papírmunka, különösen meg kell felelniük az alábbi követelményeknek:

1.4.1. Az aláírások orvosok részt nyújtó diagnosztikai és kezelési folyamat kell végrehajtani teljesen. Röviden aláírása több levél tilos.

1.4.2. A tartalma az egészségügyi dokumentációt kell kellően részletes és a szervezett annak érdekében, hogy:

- PCP - annak lehetőségét, hogy hatékony segítséget nyújt a beteg, a képesség, hogy értékelje a páciens állapotát egy bizonyos ponton, értékelése diagnosztikus és terápiás eljárások, valamint a beteg kezelésre adott válaszát;

- tanácsadó - lehetőséget, hogy megismerjék a történelem, a betegség, hogy bemutassa a vizsgálat eredményének;

- Egy másik orvos - a lehetőséget, hogy megismerjék a beteg kezelési bármikor;

- minden felvett és az érdekelt felek -, hogy az esszenciális megállapításához szükséges adatok kezelésére és a nyújtott szolgáltatások minőségét;

- szimbólumok és rövidítések az orvosi feljegyzések csak akkor lehet használni a hagyományos.

1.7. Az egészségügyi szolgáltatók kötelesek:

- hogy töltse ki a megfelelő dokumentumok előírt adatokat jóváhagyott formák ezeket a dokumentumokat;

- torzulásának megakadályozása (nem igazán releváns információk) az egészségügyi dokumentációt;

- Elfogadhatatlan rövidített rekord diagnózis és a kábítószer nevét;

2. Orvosi kártya a fekvőbeteg (kórházi napon tartózkodás) kell tartalmaznia:

2.1. Útlevél az, ahol meg kell határozni:

- eredetű, neve, apai;

- a neve az egészségbiztosító társaság; sor egészségügyi politika számot

- jelenlétében allergia gyógyszerek, hatóanyagok, amelyek allergiát okozhatnak, hepatitis át kell tüntetni az elülső oldalon a történelem;

- mark vércsoport és Rh faktor;

- dátuma és időpontja a felvétel egy egészségügyi intézmény (a mentők, közvetlenül az irodában és felügyelete alatt a kezelőorvos);

- diagnózis az intézmény által felállított, hogy közvetlenül a beteg a kórházba.

2.2. Ezek vizsgálata a beteg behozni:

- az élet története és a betegség, az allergiás történelem (ha van ilyen allergia gyógyszerek, gyógyszerek okoznak allergiát, fel kell tüntetni az első oldalon a történelem, a betegség), a járványügyi történelem;

- objektív adatok (fizikai) vizsgálatokat súlyosságának vizsgálata a beteg állapotának a felvételkor.

2.3. Az előzetes diagnózis felvételkor, vizsgálati és kezelési tervet.

2.4. Klinikai diagnózis szerint a Betegségek Nemzetközi Osztályozása (klinikai diagnózist az első három napon a kórházi tartózkodás).

2.5. esetében kezelési terv, ellenőrzési határidők tanszékvezető, szakértői tanácsadás a bizonyság folytat konzultációt a nehéz és bizonytalan szempontjából a diagnosztikai betegeknél. A kritikus állapotú betegek a felvétel napján a tanszékvezető a történelem a betegség fel kell jegyezni a vizsgálati eredmények azzal a következtetéssel, az előzetes diagnózis, a terv a vizsgálat és kezelés. Egyet nem értés esetén, tanszékvezető írásbeli változásokat okoz kórtörténetét.

2.6. Így naplók és epicrisis pont:

- blog kezelő betegek: intenzív megfigyelés súlyosságától függően a betegség nem kevesebb, mint 1 alkalommal 3 órás dinamikus ellenőrzését nem kevesebb, mint 6 óra menetrend szerinti (kielégítő állapotban) 1 háromnaponta (attól függően, hogy a profil speciális kórház vagy elkülönítés);

- pont Epicrisis - 1 10 naponként.

Landmark kórtörténet tükröznie kell a dinamika a beteg és dokumentált az alábbi esetekben:

- Az elsődleges diagnózis új alapokkal diagnózis;

- a megnyilvánulása súlyos szövődmények az alapul szolgáló betegség, akut társbetegségek;

- átadása a beteg egy másik szakember, és tegyük egy másik egység;

- időszakot meghaladó kórházi tartózkodás az engedélyezett kezelés átlagos időtartamára indoklással menklatúrák késleltetés okozza a beteg;

- Mentesítés (post-mortem) epicrisis leírja a dinamikáját a beteg, a felmérési adatok a kezelés, és a hatékonyság ajánlásokat további kezelés, megfigyelés képesség;

- preoperatív epicrisis indoklással jelzések műtét és a beteg hozzájárulását a tranzakciót;

- Vedd ellenőrzési eredmények altatóorvos;

- a beteg megfigyelése kártyát az intenzív osztályon, érzéstelenítés kártya;

- Jegyzőkönyv mortem vizsgálat anatomopathological diagnózist.

2.7. Megfelelően tervezett hőmérséklet lemezek hozzárendelések lemezek és vizsgálati eredmények; Kinevezések listája a kötelező napi feljegyzést végrehajtására:

- egyedi megfigyelő lap éves gyermekek legfeljebb 1 év (beleértve a Power Plate);

- A további vizsgálatokat (laboratóriumi, radiológiai, funkcionális diagnosztikai, stb) összhangban a lap feladatokat.

2.8. Ennek megfelelően kell végrehajtani bejegyzések (név, dátum, aláírás):

- A jelzések a transzfúziós;

- beadása kábítószerek;

- jelzések HIV tesztelés;

- A kérdés, kiterjesztése levél fogyatékosság irányba VC (KEK);

- páciens visszautasítása a kezelési és megelőzési eljárásokat, műveleteket;

- visszaélés kezelési;

2.9. Medical-betegkártyán ellenőrizni kell, és írja alá a székhelye.

3. Orvosi járóbeteg térképen:

3.1. Meg kell tartalmaznia:

- allergiás történelem (ha van ilyen allergia gyógyszerek, gyógyszerek okoznak allergiát, fel kell tüntetni az első a beteg kártya), az epidemiológiai történelem;

- a végső lemez specifikációja a diagnózis;

- jól felszerelt nyilvántartást ambuláns a diagnózis igazolása, a jelzések kórházi;

- terápiás és profilaktikus célokra;

- az eredmények a kiegészítő vizsgálatok;

- Fluorographic lemez és más célzott vizsgálatokat;

- adatok szakemberek;

- A beteggondozó betegek bevezető és éves mérföldkő kórtörténet;

- kivonatok orvosi feljegyzések, vagy azok másolatát (abban az esetben, kórházi kezelés).

3.2. Az orvosi feljegyzések járóbeteg megfelelően (dátum, aláírás) kell készíteni eredménye:

- irányba, hogy a EK (CEC), a vizsgálati adatok és megoldások VC (KEK);

- az irányt a kórházban;

- Az irányt a spa kezelés stb.;

- nyilatkozat preferenciális recept;

- klinikai diagnózis teljesnek kell lennie, az elfogadott osztályozás, jelezve az alap és a kísérő betegségek, az alakjukat, a színpad szövődmények;

- a kérdésben, kiterjesztése és záró betegtájékoztatóban fogyatékosság, N igazolás keresőképtelenség.

3.3. Minden nyilvántartást a kezelőorvos is alá kell írnia, és tartsa jegyezze fel a dátumot és az időt a vizsgálat a beteg.

4. A történelmi fejlődés a gyermek kell tartalmaznia:

4.1. Útlevél része, ami azt mutatja:

- eredetű, neve, apai;

- a neve az egészségbiztosító társaság;

- sorozatát és számát a politika.

4.2. Tájékoztatás a terhesgondozás.

4.3. újszülött jelző információ:

- terhesség, szülés, újszülött értékelési állapotát a születéskor, a dinamika a korai neonatális időszakban;

- Az adatok ismételt mecenatúra (orvosi, ápolási);

- Térkép profilaktikus vakcinázási Mantoux vizsgálati eredmények;

- finomított listáját diagnózisok;

- pont kórtörténet értékelésével fizikai és neuro-pszichológiai fejlődés, táplálkozási tanácsadás, testnevelés, pszichomotoros fejlődés;

- a laboratóriumi és egyéb diagnosztikai tesztek;

- szakértők következtetései, egy gyerek vizsgálatakor;

- a részletes anamnézis a betegség, fizikai és más tanulmányok, a leírás a klinikai kép, ami alapján diagnosztizálható, és megfelelő cél;

- példányban kivonatok esetében abban az esetben a gyermek kórházi.

5. Térkép hívás mentőt

5.1. Meg kell tartalmaznia:

- teljes mértékben végre útlevél része;

- hívást fogad;

- átviteli idő a hívás. Név orvos vagy felcser, vette a kihívást;

- indulás és érkezés a brigád;

- teljesítmény státusz (tünetek, jelentős diagnózis);

- tájékoztatás a beteg állapota a kezelés utáni.

5.2. Szükség esetén:

- Hívás érkezéskor és egy speciális csapatot;

- idő és a körülmények a kár;

- diagnózis, telepítve van a váróban, amikor a beteget szállítani.

5.3. Minden bejegyzés orvos vagy felcser mentőautó alá kell írnia, és fix időben.

6. Az orvosi fekvőbeteg-kártya (nappali kórház) kell tartalmaznia:

- egy teljesen kitöltött útlevél a térképet, és a jel a biztosítási kötvény számát, nevét az egészségbiztosító társaság;

- diagnózis küldött az intézménynek;

- adatok objektív vizsgálat;

- értékelését a súlyossága a beteg felvételi;

- Diary of a beteg napi rendszerességgel a jel dinamikáját a folyamatot; Minden orvos bejegyzés alá kell írnia őket;

- lap kikölcsönzéseket világos írás gyógyszerek manipuláció, a kötelező jelölés elvégzése, vagy nem teljesít, és miért; által aláírt nővér végrehajtásáról és az aláírás az orvos kinevezését gyógyszer;

- jól formázott lap hőmérséklete;

- A további vizsgálatokat (laboratóriumi, radiológiai, funkcionális diagnosztika, stb), a beállítások szerint;

- mentesítést összefoglaló leírása az eredmény a beteg, eredmények kiértékelése (eredményét) a betegség;

- feljegyzések a betegek kezelés visszautasításának és megelőző eljárások megsértése körülmények között;

- adatrögzítő lapot kiállító fogyatékosság és annak bezárását;

- A kezelés első napján egy nap kórház a napon a kezelés kezdetén és megelőző intézkedéseket, az utolsó - a nap az érettségi.

7. Ha nem felel meg a követelményeknek fenntartása orvosi feljegyzések és egyéb orvosi dokumentumok, az orvos köteles megfelelően alkalmazni orosz jogszabályok.

Követelmények orvosi szervezetek, a regisztrációs orvosi feljegyzések
Nem engedélyezett rövidített rekord diagnózisok és gyógyszerek nevei (kivéve a szokásos). Orvosi műszer kell adni.

által jóváhagyott
Egységes egészségügyi (állatorvosi-egészségügyi) követelmények alá eső áruk állatorvosi ellenőrzés (felügyelet)

ellátás
A módosítások az Egységes egészségügyi (állatorvosi-egészségügyi) követelmények alá eső áruk állatorvosi.

Vámunió bizottsági határozat
Módosítására egységes állat (állat-egészségügyi) előírások áruk állatorvosi ellenőrzés alá.

Egységes állatorvosi (állat-egészségügyi) követelményeknek.
Vámunió ellen behozatal és a fertőző állatbetegségek, beleértve a közös állatokban és emberekben.

Akkor egy linket a honlapunkon: