Kumarin nekrózis a gyakorlatban a reumatológiai és alatt antikoaguláns terápia, a vizuális

A kumarin nekrózis gyakorlata a reumatológia és antikoaguláns terápia

A reumatológus orvos - szakorvos, konzultáns klinikai helyzetekben, ahol táplálkozási zavarok az ujjakban, spontán amputáció a terminál phalanxán, vagy fejleszteni kívánják nekrózis. Ezek a helyzetek lehetséges, mint a reumás megbetegedések, széles körben ismert, az orvosok körében más specialitások (szisztémás scleroderma, arthritis psoriatica), valamint a betegségek, amelyek kezelése részt műtét (elzáródásos betegség - „dohányos lábak”, arteriosclerosis obliterans, Raynaud-féle betegség). Érrendszeri elváltozások disztális végei lehetségesek SLE és szinte minden típusú vasculitis, mind során a betegség és alatt antikoaguláns terápia. Osteolysist köröm phalanxes lehetséges lepra.
A nem kívánt bőrreakció közepette antikoaguláns terápia kapó betegnél antikoaguláció közvetlen (gyors) lépésben (nátrium-heparint, nadroparin kalcium, enoxaparin-nátrium, stb), és antiakoagulyantov közvetett (K-vitamin-antagonisták) - hosszú hatású (warfarin, fenindion, acenokumarol és a stb), és a hirudin.
Manifesztációk bőrreakciók kezdve allergiás reakciók a helyi nekrózis. Különböző allergiás reakciók viszonylag gyakran jelentkeznek. Nekrózis ritkák, de vannak nehéz és veszélyes szövődmény miatt visszafordíthatatlansága, kozmetikai hibák, és ami a legfontosabb a lehetőségét, hogy a veszteség egy végtag zavar. Iatrogén. de nem szándékos, a mellékhatások a gyógyszerek provokálja közötti feszültségek a beteg és az orvos, és ez okozhatja a fellépő jogi következményei vannak az egészségügyi dolgozók, ha a helyzetet tovább súlyosbítja, hogy nincs orvosi felügyelet és laboratóriumi ellenőrzés és a késedelem keres orvosi segítséget.

Rövid történeti adatokat.
Eredeti antikoagulyantindutsirovanny Bőrelhalás által leírt E. Flood, et al. 1943-ban, egy nő a 49 éves, akik antikoaguláns terápiában vándorló thrombophlebitis, c nekrózis emlő- és mellrák.
Mivel az elején a 50-es évek a huszadik század kapcsolat beállításához a bőr elhalás K-vitamin antagonisták, az elején a huszonegyedik században, több mint 400 leírást ilyen esetekben gyűlt össze a világ tudományos irodalomban.
Heparin-üszkösödési fordulhat elő, amikor a hagyományos terápia (standard, nem frakcionált) heparin, mint a kis molekulatömegű (frakcionált) heparin. Ez az első alkalom bőrreakciók kapó betegeknél heparint leírták: P. Plancherel 1952-ben A patológiás reakció volt vételével társított LMWH, kevésbé gyakori. Az első jelentések ezek vonatkoznak és 1987 elején a XXI században, a szakirodalom szerint, több mint 100 esetben cutan mellékhatások a háttérben UFH terápia.
Nekrózis kapó betegeknél antikoagulánsok, az úgynevezett „kumarin” vagy „warfarin” nekrózis viszonylag ritkák - 0,01-0,1% szedő betegek a K-vitamin-antagonisták

Ennek ellenére azt is feltételezhetjük, hogy a valódi előfordulási ezek a mellékhatások a gyógyszer sokkal magasabb, mivel nem minden esetben az egészségügyi szakemberek tűnik formájában kiadványok. Megjelent több mint 10 évvel ezelőtt MoH miatt a mellékhatások és a mellékhatások a gyógyszerek felhasználásával, szinte észrevétlen maradt, nem is beszélve annak gyakorlati megvalósítását.

A etiológiája és patogenezise bőrreakciók a háttérben a antikoaguláns terápia

A klinikai kép a bőrreakciók a háttérben a antikoaguláns terápia

A szabály (2/3 az esetek, és a gyártó szerint 90%), a bőr nekrózis alakul ki középkorú nők, testes, fogadására a K-vitamin-antagonisták tekintetében vénás trombózis vagy tüdőembólia. Bőrkárosodás leggyakrabban lokalizált területeken jól meghatározott a bőr alatti szövet (emlő, has, fenék, csípő). Nekrózis kezdődik duzzanat és sötétebb a bőr. Győzd általában fejlődik belül az első 10 napon (a 3. és 10den) orális antikoaguláns kezelés, és oka lehet, hogy a nagy telítő adag a gyógyszer. Az első tünetek a fájdalom, duzzadás és a kis szubkután vérömleny amelyeket azután átalakul erythemás bőrkiütés vagy vérzéses elemek egy világos határvonal. Ezt követően, még a bullózus kiütés alakul száraz nekrózis. Komplikáció gyakran gyorsan fejlődik. Mivel a megjelenése az első tünetek, amíg a kialakulását súlyos nekrózis vehet csak 24 órán keresztül lehetséges késleltetett kialakulását cutan mellékhatások -. Abban az időszakban, 15 nap és 15 év, miután megkapta a gyógyszer. Elhalás, vagy egyéb bőrreakciókat kialakulhat egy bizonyos idő után (1 hónap). Abbahagyása után a gyógyszer, különösen, ha vannak veleszületett vagy szerzett rendellenességek hemosztázis rendszer, például egy vitamin hiánya K. Azonban a fejlesztés az allergiás reakció év után teszi meg többet gondol a kialakulását vasculitis.

A mai napig a leggyakrabban jelentett bőrreakciók kapó betegeknél a warfarin, amely kapcsolódik, úgy tűnik, annak szélesebb körű terjesztését ellentétben fenilina és egyéb gyógyszerek ebben a csoportban. Azonban, az ilyen jelenségek, amikor valamilyen antikoagulánsok.

Egy másik, ritka megnyilvánulása túlérzékenység vasculitis, ami tud folyni a maszk alatt bőrnekrózis. Azonban, ellentétben a valódi vasculitis nekrózis fordulhat elő bármely időszakban a gyógyszer, és kíséri jellemző laboratóriumi változások az autoimmun betegség. Amikor hiszto - logikai tanulmány uralja a gyulladásos beszűrődés.

Nagyon ritkán lehet fejleszteni az úgynevezett „láb szindróma purpurea» ( «lila toe-szindróma»). Az első említés a kapcsolat az ilyen patológiai állapot antikoaguláns terápia megjelent 1961-ben a gyártó jelzi ezt a feltételt, mint ladonnno-láb szindróma férfiakban ateroszklerotikus betegség. Ezt a szindrómát részletesen leírták A. Karmody et al. 1976-ban, mint az akut cianózis a lábujjak okozott microembolization a olvashatatlanná atherosclerosis az alsó végtag artériák. A klinikai képet léziók okozzák a disztális artériás ágy az alsó végtagok holesterolovymi embóliák, amelyek következtében képződnek kumarin - indukálta vérzés atheromás plakkok. Jellemző a gyors kialakulását kék vagy lila, sűrű és fájdalmas tapintású a gócok lekerekített oldalfelületek és a külső stop. Ezek a megnyilvánulások fordulnak elő 3-8 héten át tartó orális antikoagulánsok. Ezek az elváltozások gyakran két- és fennállhat hosszú ideig. Bőrkiütések kíséri égő fájdalmat.

Kivonatot a kórtörténet. Ajánlások a tetején warfarinkezelést 2,5mg x 2-szer naponta

Kórházi kezelés 10 napig. Kapott vazoprostan, fraxiparine, Wessel Douai. Miután kisülési indul warfarin dózisban 2,5mg x 2-szer naponta. Annak ellenére, hogy a kezelés, az állam továbbra is romlik. Ha a kórházi nem volt veszteség köröm ujjperc IV ujját a jobb oldali és a III, IV, V ujjai a bal oldali, majd hat hónap után száraz üszkösödés borított vége és középső ujjperecéibe II, III, IV a jobb kéz gócok nekrózis I. és V. ujjaival.

Photo hátán, a kéz

III és IV ujjai a jobb kéz (hátsó felülete)

A bal oldali középső phalanx folyamat részt III, IV, V ujjak

A kis ujját a bal kéz (tenyéri felszínén)

alkotnak gócok nekrózis a tenyéri felületén kézujjon terminál I és II ujjaival.

Fényképek tenyéri felszínén a kéz

Ezen túlmenően, az a terület a lábuk bokájára oldalt a jobb láb alakult mély trofikus fekély átmérőjű legfeljebb 5 cm.

Trofikus fekélyek az oldalsó malleolus a jobb láb

Kifejlesztett száraz üszkösödés szimmetrikus megálló kis ujjai.

A jobb láb (a hátsó felület)

A bal láb (elölnézet)

Ennek oka az, száraz üszkösödés - sérti a vérellátás a szövetekben. A gangréna jellemzi szárítással, ráncosodás és a tömítés szöveti (érintett része térfogata csökken), amely kapcsolatban van egy sejt fehérje koagulációs és szétesése vér alkotó elemeit. Élettelen föld válik sötétbarna vagy fekete. Szerint a külső hasonlóság ezen a területen a múmia a folyamat kialakulásához vezető száraz üszkösödés, úgynevezett mumifikációnak. A periféria a nekrózis terjed, hogy a központ. Idővel, a határ a halott és az egészséges szövet alakul reaktív gyulladás (demarkációs), ami az elutasítás elhalt terület. Néhány hónappal élettelen része lehet elszakítani magát.

A kis ujját a bal láb (elölnézet)

Bőr fennmaradó lábujjak száraz hígítva, az elején kialakulásának területeken nagy terhelés vagy súrlódó felülete nekrózis.

A kis ujját a bal láb (felülnézet)

A határ a lábfej elülső, a metatarsophalangeal közös alakul a demarkációs vonalat, amely látható a képen.

Anterior a bal láb (felülnézet)

Ha telefonál, hogy a kórház, a betegnél röntgenfelvételek a kezek és a lábak elülső és oldalsó nyúlványok.

Röntgenfelvételeket a kezek (közvetlen rálátás)

Röntgenfelvételeket a kezét. Töredék (ujjak)

Röntgenfelvételeket a kezét. Fragmens (terminális ujjperecéibe az ujjak)

Egy sor röntgenfelvételek képviselte osteolysist köröm phalanxának V a bal kéz hüvelykujja és patológiás törések a középső ujjperceket II és III ujjai a jobbra és balra.

Röntgenfelvételeket a kezek (előre styling)

Röntgenfelvétel kezek ferde csomagolásban. Töredék (ujjak)

Elfogultság stílus lehetővé teszi számunkra, hogy fontolja meg részletesebben osteolysist köröm phalanxának V. bal hüvelykujját.

Röntgenfelvételt láb. Fragmens (lábujjak)

A röntgenfelvételek megálló osteolysist terminál ujjperc V bal lábujj. Megítélni a természet a vereség a terminál ujjperceket a jobb láb lehetetlen, mert a flexiós kontraktúra II-Vpaltsev lábát. Szerint a proximális phalanx II-V ujjak pass „csík”, amely azt a benyomást kelti egy patológiás törés. de ez egy árnyék lágy szövetek egyedüli kallusz.

A beteg is készül EKG.

Kísérő lap közlekedési mentőt. Elektrokardiogram (precordialis vezet)

Ajánlások és perspektívák

A szövődmények megelőzése warfarin terápia, a gyártó javasolja, hogy kezdik el a kezelést kis adagokban, hogy ne haladja meg a cél szintje INR. Warfarin kezdődik egyidejűleg a heparin adagolása.

Annak ellenére, hogy a heparin okozhat bőrnekrózis, nincs bizonyíték arra, hogy az átadás közvetlen antikoagulánsok a bőr okozta nekrózis K-vitamin antagonisták, elősegítette a kialakulását a heparin-indukált nekrózist és fordítva.

Kis bőrelváltozások lehet kezelni konzervatív, de egyértelmű progresszióját elhalt változások gyakran sebészeti beavatkozást igényel. Az előrejelzések szerint a bevezetése széles körű klinikai gyakorlatban a közvetlen trombin inhibitorok (argatroban, melagatran / ximelagatran) és szelektív gátolják a Xa faktort (fondaparinux, idrapa- rinuks stb) jelentősen csökkenteni fogja a előfordulását az ilyen nemkívánatos események.