Az előzetes diagnózis - studopediya
Hagyományosan az orvosi történelem több részből, amelyek mindegyike a saját jelentése. Egy objektív értékelését a munka az Ön által a hurok „sebészeti betegség” kínálunk betartani az alábbi részekből áll:
1. rész Passport
2. A beteg panaszai a felvételkor
3. Történelem A betegség (Anamnézis Morbi)
4. Az élet története (Anamnézis vitae)
5. Az adatokat a fizikális vizsgálat (Status Praesens)
6. Helyi állapot (Status localis)
7. Az előzetes diagnózis
8. Ezek a további vizsgálatok
9. A diagnózis és indoklása
10. Differenciáldiagnosztika
11. A terv az ellenőrzés és a kezelés
13. Jegyzőkönyv lépés
14. Diaries felügyelet
15. Fokozatos vagy mentesítést összefoglaló
Írásakor előfordult a betegség során figyelembe kell venni az észrevételeket a tanár. Következő, akkor védelmet nyújt a történelem, a betegség, ahol a tanár értékeli, hogy az Ön elméleti és gyakorlati készségek és ismeretek.
A címlap a képzés történetét tartalmaznia kell: teljes név kurátor, a csoport száma, kar, befejezésének időpontja a kórtörténet, neve asszisztens, ellenőrizze a dátum és aláírás a tanár értékelése (1. melléklet).
Általános szabály, hogy az adatokat a történelem, a betegség tölti be a fogadó tanszék dolgozói. Azonban az orvosnak meg kell adnia az összes partíciót a személyes adatok. Például, foglalkozás, munkahely szembe orvos gondolni lehetőségét ipari veszélyek: hypothermia láb, mint az oka olvashatatlanná endarteritis, a nehéz fizikai munka - mint lehetséges oka a kialakulásának sérvek, közvetlen veszteség lepények, stb
Ügyeljen arra, hogy elemezze a diagnózis küldött az intézménynek, az ne akadályozza a gondolkodás orvos, vagy zavarja az építési saját diagnózist.
Meg kell emlékezni a helyes készítményt (rubrification) klinikai (és utolsó) diagnózis, amely az alapul szolgáló betegség, szövődményei és a kapcsolódó (és néha háttér) betegségek.
Egyidejű diagnosztizáltak koszorúér-betegség. Angina IIFK feszültséget. Hypertonia betegség II osztályban. 3. kockázati CH IIa art.
Ne feledkezzünk meg a megfelelő diagnózis (szövődmények és társbetegségek) panaszok, anamnézis, egy felmérés szerint, az alapján, amelyben megfogalmazódott.
Az útlevél adatait tartalmaznia kell az alábbi részekből áll:
- Dátuma és időpontja hozni;
- Életkor (születési dátum);
- A munkavégzés helye és a foglalkozás;
- Diagnózis belépést;
- Diagnózis egy kivonatot (végső diagnózis);
- Dátumát és nevét a művelet;
- Klinikai eredmény (gyógyítás, javítás, nincs változás, romlott).
Panaszok felvételkor a beteg közé tartozik az alapvető a betegséghez kapcsolódó, és a másodlagos, társított társbetegségek. Akkor is meg kell, hogy vegye figyelembe a pont a teljes és részletes leírását. Például, amikor leírja a panaszok a fájdalom, meg kell adnia: a helyét, jellegét (tompa, sajgó, hasogató), a sugárzás intenzitása, időponttal, időtartama és körülményei a megjelenés, a kapcsolat provokáló és megkönnyíti tényezők. Példa: „Panaszok: akut, rohamokban jelentkező fájdalom a jobb bordaív, a jobb említett nadpleche után 6 órán belül vételét zsíros élelmiszerek stoped de nem-shpoy, emelkedett vérnyomás 150 Hgmm. Art. jelenlétében visszerek. "
Anamnézis Morbi (anamnézis Morbi)
Az időrendben meghatározott elején a betegség, a körülmények, amelyek között felmerült, a tünetek a betegség tüneteit és azok dinamikáját. Ezen kívül meg kell tisztázni a változó jellege a panaszok az elmúlt időszakban, megjegyezte, az első orvosi segítséget kell hívni, töltött kezelése és annak hatékonyságát.
A leírásban a főbb tünetek meg kell említeni: a helyét, minőségi jellemzők (start, időtartam, gyakoriság), a körülmények fokozására vagy megkönnyítő tényezők tünetek társulnak.
Az élet története (Anamnézis vitae)
A következőképpen szól:
Általános életrajzi információkat az életszakaszokban (csecsemő-, gyermek-, felnőttkor). Életfeltételek és a munka. Rossz szokások (dohányzás, recepció alkohol, kábítószer). Család történetét. Öröklődés.
Át korábbi és a krónikus betegségek: a gyermekkori betegségek (korábbi fertőzés), a betegségek felnőttkorban, többek között: idegi, lelki, erősen fertőző. A jelenlétében a krónikus betegségek kell határoznia az gyógyszerek, hogy a beteg megkapja. Ügyeljen arra, hogy vegye figyelembe a (az)-e vagy sem: a tuberkulózis. nemi úton terjedő betegségek, vírusos hepatitis. HIV-fertőzés (Kötelező.) Cancer patológia, a cukorbetegség.
Adjon korábbi műtét vagy sérülés.
Transzfúziós történelem (vagy nem vérátömlesztésre termékek, mikor, milyen okból, vagy sem a transzfúzió utáni szövődmények).
A nők esetében kötelező nőgyógyászati történelem (terhességek száma, szülés, abortusz, menstruációs ciklus és szabályosságát, az utolsó menstruáció, az idő a menopauza).
Allergiás történelem (tolerancia gyógyszerek jelenlétében allergia gyógyszerek szükséges felsorolják és bemutatják allergia).
Múltja VTE (szükséges igazolás keresőképtelenség vagy nem volt, vagy nem volt „betegszabadságra” az elmúlt 12 hónapban, mennyi az idő, amit a betegség jelenlétét a fogyatékosság).
Ezek felmérés célja (Status Praesens)
Általános információk közé tartoznak: általános állapota a mentális és neurológiai állapotát, helyzetét és a motoros aktivitás a beteg, testösszetétel, súlya, magassága, érettségének, testhőmérséklet, a bőr és a látható nyálkahártyák, a bőr alatti szövet, tapintása nyirokcsomók (állkapocs alatti, nyaki, supraclavicularis, hónalji, lágyéki), az állam izom- és ízületi rendszer, valamint a szervek rendszereket.
Ideges állapot: felületes és mély reflexek, autographism, izomtónus, nystagmus, Romberg-teszt.
Endokrin rendszer: ellenőrzés és tapintása a pajzsmirigy, tejmirigyek.
Légzőrendszer: frekvencia ritmus, a mélység a légzési mozgások, az alakja a mellkas, tapintása, hallgatózás és ütőhangszerek.
Szív- és érrendszer: szívritmus, pulzus, annak ritmusát, a vérnyomást, tapintás, ütős és hallgatózás a szív, pulzus, vérnyomás, pulzus, és hallgatózás a perifériás erek.
emésztőszervek: szájüreg és garat, fogak, nyelv, garat, a mandulák, ellenőrzés, tapintás, ütős és hallgatózás a has, a digitális rektális vizsgálat, vizsgálata a lágyéki területet (sérv), élettani funkciók.
Urogenitális: Vese tapintás, tünet XII borda.
Felülvizsgálata felmérés kérdéseire az egyes szervek és rendszerek szentelt propedeutika belgyógyászati betegségek, amellyel meglehetősen ismerős. Ezért, hogy állítsa le a megfelelő leírást a kórtörténet az egyes rendszerek nincs értelme. Meg kell jegyezni, csak az, amit döbbent bármilyen betegség rendszert nem tekintik általában, és a helyi állapotát. Például az akut vakbélgyulladás a helyi állapot bemutatásához szükséges az emésztőrendszer, míg tüdőtályog - légutakat. Ugyanakkor, nekik egy leírást itt-ott egyáltalán nincs szükség.
Mi nem követeli meg, hogy részletesen és részletes leírását az egyes rendszerek, de ez nem jelenti azt, hogy nem hajtja végre a beteg ütős határainak definiálására az abszolút és a relatív unalom a szív, vagy a máj mérete Kurlov.
Minden szükséges vizsgálatokat kell elvégezni! A kórtörténet csak jelzik a betegség hiányát, vagy szervrendszer vonatkozóan, amelyek kiemelik a fő patológiás tüneteket és a fogadó ellenőrzés.
Mellkas normális alakú, deformáció, aszimmetria nem egységesen vesz részt a lehelés. NPV 18 min. Tapintással fájdalommentes. Ütős határán fény a normál tartományban van. Hallgatózás hólyagos légzés, elvégzett minden területen, rendellenes zaj.
Helyi állapot (Status localis)
Ezek a vizsgálatok az érintett rendszereket kell adni a lehető legrészletesebben, minden rendelkezésre álló módszerek fizikális vizsgálat. Kötelező: vizsgálat, az aktív és a passzív mozgások, ütőhangszerek, auskultapiya, tapintás, valamint a jellemző pontszámot bármely betegség tünetei (tünet-SHCHetkina Blumberg, stb).
Tongue száraz, bélelt gray bloom. A száj, a mandulák nem változott. Gyomor, a lehelés nem vesz részt. Tapintásra a has fájdalmas valamennyi szervezeti egység, inkább a gyomortáji. Minden osztályon meghatározott védelmi izomfeszülés hasfal elülső. Fájdalommentes lágyéki, nincs kóros képződmények. A pozitív tünetek peritonealis irritáció: SHCHetkina-Blumberg, Mendel. Percussion: a máj széle mentén a bordaív, máj tompultság tárolt lejtős területeken jelölt unalom. Perisztaltika nem hallgat. Gázok nem térnek. Szék az utolsó alkalom volt 3 nappal ezelőtt (díszített, barna). Per végbél: záróizom tónusának menti, az ampulla szabad, meghatározott túlnyúlás és fájdalom az elülső fal a végbél. A kesztyű nyomai széklet normális színét.
Írásbeli csak diagnózist.