Trombotikus trombocitopéniás purpura és hemolitikus urémiás szindróma

Lényegében TTP nagyon közel van a hemolitikus-urémiás szindróma, és a kijelölés a betegség gyakran használják a TTP / HUS.

Klinikai formái trombotikus trombocitopéniás purpura és hemolitikus-urémiás szindróma

Hozzárendelése egy primer (idiopátiás) vagy másodlagos formái TTP. Utolsó bonyolítja során vírusos és bakteriális fertőzések, reumatikus betegségek és a rák, valamint fel van tüntetve a háttérben bizonyos gyógyszerek. A betegség bármelyik életkorban elkezdődhet, de a leggyakrabban - negyven-hatvan év. Van túlsúlya megbetegedett nők férfiak felett (2: 1 arányban). Évente felvett 0,1 új eset TTP 100 ezer. A népesség.

Jelenleg, és úgy döntött, hogy osztja két formájának HUS: károsodott bélműködés (hasmenés) és nélküle. Az első alkalommal (járvány) formában fordul elő, főleg a gyerekek 5 éves, az elején a betegség előzi meg a véres hasmenés. A második lehetőség a leggyakrabban alakul felnőtteknél (átlagéletkor 40 év), főleg a nők (a férfiak aránya 3: 1).

Általában, az emberi szervezetben szintetizálódik elég neutralizáló antitestek e toxinok. A szerkezeti egységek (B oldal) a Shigella toxin képes nagy affinitású kötődést a membránokhoz láda endoteliális (EK) és más vese ér ágy. Ez a folyamat közvetíti egy diszacharid komponens (globotrioziltseramid - Gb3).

Átvételekor a méreganyagok a véráramba kerül rá sor folytatott interakció során Gb3 vagy más receptorok endotélsejtjeihez kapillárisok veseglomeruiusokban. Jelzett duzzanat a múlt, aktiválásának és a termelés a von Willebrand faktor (VWF) és más anyagok. Továbbá, van kötődése a B-egység toxinok vörösvértest receptor (antigén P1) homológiát velük végén a molekula.

Mind a gyerekek és a felnőttek talált familiáris esetekben a betegség. Ugyanakkor a különböző egy család tagjai kezeltek klinikai megnyilvánulásai vagy HUS vagy TTP. Úgy véljük, hogy az ezeknek a betegségeknek fontos genetikai hibák, esetleg társított hiányplazmával tényező, amely serkenti a prosztaciklin EK vagy azok hiperreaktivitás.

Amelyek hasonló klinikai és szövettani tüneteinek HUS és trombózisos trombocitopénia purpura gyakran megnehezíti közötti differenciáldiagnosztikai két betegség. Ahogy TTP és HUS gyakran alakulnak ki, miután a drogok a terhesség és a HIV-fertőzést. Mindkét betegség lehet kezdeni intravaszkuláris vérlemezke-aggregációt.

morfológiai jellemzők

Amikor TTP szinte minden szerv és rendszer van megfigyelt szegmentális elzáródása arteriolák, kapillárisok és vékony átlátszó vérrögök. hyalin betétek azonosítjuk és szubendoteliális. Azok kapcsolódnak trombus található lumen a hajót. Nem figyeltek meg a gyulladásos sejtek beszűrődését az érfal és a perivaszkuláris terek.

Trombotikus tömegek tartalmaznak vérlemezke fragmentumokat, a PAS-pozitív endoteliális fibrillák, IgG [R. Bukowski 1982]. Ezen túlmenően, azok szerkezete felfedi feleslegben PV és a kis fibrinogén vagy fibrin [Y.Asada et a1. 1985]. A legnagyobb változás történik az agyban, szív, lép. Érelzáródást vezet a fejlődés a tranziens ischaemiás szervek, és időnként a szívroham.

Amikor HUS után kialakult léziók a gyomor-bélrendszer, figyelhetők intravaszkuláris vérlemezke trombus egy kis mennyiségű fibrin elzárására kapillárisok és hozza arteriolák glomerulusok. Egy más formában vérrögök kimutatni csak a kis arteriolák és veseartériákon.

Szövettani adatok, a hiányzó véralvadási zavarok, thrombocytopenia azt sugallják, hogy az endoteliális és vérlemezke-aggregációt patológia renális mikroerezetben patogenezisének alapja HUS. Úgy véljük, hogy ez a betegség aktiválása A véralvadás és a fibrin képződését másodlagos. Teljes elzáródása a vérerek vezethet nekrózis a glomerulusok és a csövecskéket a magas vérnyomás kialakulását, és a krónikus veseelégtelenség.

Azt találtuk, hogy a betegek plazmájában van egy anyag, amely okozza a spontán vérlemezke-aggregációt. Ez a fehérje - a molekulatömege körülbelül 37-59 kD. Megfordult Sazavisimoy proteáz, amely részeként az aktív helyét a cisztein és a hasító darabokra vWF multimerek, amelynek nagy képes kötődni a vérlemezkék.

Ezen túlmenően, hatása alatt a termelt fehérje a PV szokatlanul nagy alakját [J.Moake, P.McPherson 1989]. Ismeretes, hogy a von Willebrand-faktor monomerek kapcsolódnak diszulfid hidak a multimerek különböző molekulatömegű (néhány százezer egymillió kd).

VWF multimerek megszintetizáltak megakariociták, endotélium, tárolása egy-granulátum a vérlemezkék és vörösvértestek Wiebel-Palade EC. Plazma pool PV elsősorban endoteliális sejtek termelt. Normális esetben a legnagyobb mennyiségű vWF kering multimereként, azonban vannak szokatlanul nagy és alakját.

Az utóbbit hatékonyabban kötődnek vérlemezke membrán receptorokhoz (GPIb-IX, GPIIb-IIIa). A plazmát tartalmaz, és olyan anyagok, amelyek lebontják ezeket óriás formában, de azok nem hatnak a von Willebrand faktor, által kiválasztott EK subendothelialis tér [J.Frangos et al., 1989].

Bo súlyosbodása TTP intenzív stimuláció az EK kíséretében fokozott termelése vérplazma túlzott mennyiségű nagy PV formában. Az utóbbi, anélkül, hogy emésztett, kölcsönhatásba lépnek a vérlemezkék, ami azok összesítése és kötődés a szubendotéliumhoz.

Azt találtuk, hogy a vWF multimerek eltűnnek a vérből a betegség progresszióját, illetve a fejlesztési thrombocytopenia. Azt is nem jelennek meg a elengedését a betegség. A interictalis időszakban való jelenlétük a véráramban, mint általában, bizonyíték a folyamatos stimuláció az EK, ami kedvezőtlen tényező a későbbi terjedését.

Lehetséges, hogy a szíve súlyosbodó formáinak TTP örökletes hiba generációs Multimoulds PV. Úgy tartják, hogy kezdetben kötődnek receptorokhoz GPIbTX-aktiválatlan vérlemezkékhez, és biztosítja azok tapadását a szubendotéliumhoz.

Ezután aktiválása során ezek a sejtek multimerek a von Willebrand-faktor, és kölcsönhatásba más vérlemezke-receptorok felelősek azok aggregáció (GPIIb-IIIa). Azt találtuk, hogy a Shigella exotoxinok serkentik endoteliális sejtek károsítása nélkül őket, ami növeli a termelési PV Multimoulds.

Egyéb lehetséges mechanizmusok patogenezisének trombotikus trombocitopéniás purpura és hemolitikus urémiás szindróma tárgyalt csökkentése prosztaciklin szintézis EK, valamint stimuláló anyagokra a termelés. Továbbá, ezek a betegségek kiderült csökkenést szabad protein koncentrációja S, fokozott termelése a szöveti plazminogén aktivátor inhibitor és a helyi fibrinolízis rendellenességek.

Úgy véljük, hogy az alapján a microangiopathiás hemolitikus anémia több, egymással összefüggő mechanizmusok TTP és HUS. Így, eritrocita károsodás következhet be áthaladás az elzárt erek. Másrészt, ez a folyamat az érintett a PV és az endothel sejtekben.

Azt találtuk, hogy a membránok fiatal vörösvértesteket receptor vérlemezke hasonlók, amelyek szintén kölcsönhatásba Multimoulds PV. Továbbá, azok membránokat receptorok találhatók, trombospodinkötő, szekretált a-granulátum a vérlemezkék.

a klinikai tünetek

A betegség lefolyása a legtöbb betegek akut TTP, de 10% -ában lehet krónikus. A betegség kezdete jelölt láz (98%), vérzés (96%), a hirtelen sápadtság (96%), sárgaság (42%) és gyengeség (34%). Változások a váz- és izomrendszer ritkák (7%), és a legtöbb esetben jellemzi arthralgia.

A vezető-szindróma a klinikai képet a betegség egy agysérülés fordul elő, hogy majdnem minden betegnél (92%). Jellemzi fejfájás, görcsök, paraesthesia, beszédzavar és a látás, a pszichózis, és több súlyos tudatzavar akár kóma.

Általában azok időtartama nem haladja meg a két vagy három napig, de majdnem fele esetet jelentenek ezek a visszatérő epizódok. Úgy gondoljuk, hogy ezek alapján a klinikai tünetek sérti az ellátó erek agykéreg. Érelzáródást vezet a fejlődés a szívroham és a diffúz vérzés.

Egyes betegeknél a szem betegség formájában retinális ödéma és vérzés bele.

Vérszegénység TTP általában nehéz, klasszikus microangiopathiás változásokat, beleértve töredezettsége vörösvértestek (shizotsitoz) szferocitózist és reticulocytosis. a thrombocytopenia súlyossága is jelentős. Átlagos vérlemezke szám tartományok 8 és 40x10 9 / l. Van is csökken az átlagos élettartamot a vérlemezkék.

Vesekárosodás található közel 70% -ánál a trombózisos trombocitopénia purpura, és legtöbbször nyilvánul mérsékelt proteinuria microhematuria általában anélkül, hogy jelentős veseműködési zavar. Ritkán megfigyelhető az akut veseelégtelenség.

Több microvascularis trombózis gyakran eredményez diffúz változások a szívizomban. A 10-25% -ánál a kóros folyamat érintett erekben a gyomor-bél traktus, ami abban nyilvánul meg hasi fájdalom, gyomor-bélrendszeri vérzés, néha egy képet az akut has. Nőtt a máj és a lép szokatlanul.

A klinikai kép a HUS nagyban hasonlít a megfigyelt TTP. Gyermekeknél a betegség gyakrabban, mint a felnőttek, fog debütálni lázzal és bélrendszeri rendellenességek. A bőr és a nyálkahártyák, változások figyelhetők formájában vérzések és zúzódások.

A súlyossága neurológiai tünetek, ha HUS kevésbé kifejezett, mint a TTP. Elsősorban uralja beszédzavarok és szellemi képességeit, de találkozhatunk és tudatzavar akár kóma. CNS HUS együtt patológiás változások az agyi erekben (trombózis, vérzés) társítható vese diszfunkció vagy súlyos magas vérnyomás.

A TTP és sporadikus formáiban hemolitikus-urémiás szindróma szokatlanul vaszkuláris léziók tüdő és a máj. De ugyanakkor, a tüdő microvascularis trombózis gyakori gyermekeknél HUS hasmenéssel, valamint a betegségek által okozott gyógyszert.

Klinikailag HUS eltér thrombotikus thrombocytopeniás purpura csak gyakoribb elváltozás, amikor a vese az akut vagy krónikus veseelégtelenség, a magas vérnyomás és a tünetek az intravaszkuláris hemolízis.

laboratóriumi eltérések

Laboratóriumi megsértése TTP / HUS közé thrombocytopenia, Coombs-negatív hemolitikus anémia, a változás az alakja a vörös vérsejtek (fragmentáció) és retikulocitózis. Az esetek 60% -ában van egy enyhe leukocytosis.

A biokémiai zavarok mérsékelt növekedése koncentrációja indirekt bilirubin és LDH. Változások a véralvadási rendszer nem fejeződik ki, és másodlagos.

Ritkán figyelhető a megjelenése vérplazma fibrinogén degradációs termékek oldható fibrinmonomer komplex. Érezhetően csökkent a koncentráció metabolikus termékek a prosztaciklin, és fordítva, megnövekedett szintje a tromboxán A2. A 1-5% -ánál találtak hamis pozitív Wassermann reakció (LPRV). kriofibrinogenemiya reagáló antitestek, a foszfolipidek (aPL) vagy HIV ellenanyaggal.

Az egyik legfontosabb kezelések TTP az transzfúzió friss fagyasztott plazma. Ez pozitív hatással van a pályán, a betegség csaknem 70% -ánál.

Úgy gondoljuk, hogy ez annak köszönhető, hogy a bevezetése nagy mennyiségű normál faktor és vWF, valamint korrekciós hematológiai rendellenességek. Jellemzően, az első napon a napi dózis 20 és 40 ml / testtömeg-kg.

Plazmaferezis a hatékonyság (70%) nem rosszabb, mint a használatát plazma. A kezelés megkezdése eltávolításával egy nap 50-60 ml / kg a plazma. A teljes térfogat exfusions függ a beteg állapotától függően.

Egy korai szakaszában a betegség lehet pozitív hatása ismételt intravénás infúziót prosztaciklin (dózisban 2,5 ng / kg / nap), amely hozzá van rendelve a plazmaferézises vagy bevezetésével a friss fagyasztott plazma. Az izolált alkalmazása prosztaciklin kevésbé előnyösek. Meg kell jegyezni, hogy a gyermekek javíthatja prostacyclin hasmenés, amely befolyásolja a későbbi a betegség lefolyását.

Amikor TTP / HUS monoterápia desagregants hatástalan csaknem 60%) betegnél. Ezeknek a használata gyógyszerek, mint a prosztaciklin, leginkább indokolt a kezdeti szakaszban a betegség, kombinálva a fenti kezelési módszerek. A későbbi szakaszában a betegség a hatékonyságuk megkérdőjelezhető.

Bizonyos esetekben a betegek kezelésében thrombotikus thrombocytopeniás purpura kombinálni glükokortikoid (GC) (prednizon 1 mg / kg / nap). Néha tölteni impulzus terápia. Azonban, azok a célból hatékonyan izolált csaknem 90%) az esetek. Ritkán áramkör betegek TTP / HUS közé tartoznak citotoxikus ágensek (azatioprin 100-150 mg / nap), általában ismételt kúrák a prednizolon és plazmaferezist.

Ha TTP nem indokolt lépeltávolítás vagy hemodialízissel.

Ahhoz, hogy megelőzzük a korai akut epizód során az első hat hónapban a betegség kezdete látható, hogyan van részesülő trombocitaromboló (aszpirin, dipiridamol).

Terápia hemolitikus urémiás szindróma nem sokban különbözik a betegek kezelésében TTP. Az alapvető eljárás kezeli a gyermekek és felnőttek a használata plazmaferezissel kombinációban helyettesítő terápia vérkomponensek (friss fagyasztott plazma, vörösvértest). A felnőttek, gyakrabban, mint a gyermekek, szükség van az ismételt eljárások Plasmapheresis vagy hemodialízissel.

GC, közvetlen antikoagulánsok (heparin) vérlemezke gátló szer általában hatástalan HUS gyermekeknél. Ezzel szemben, a felnőttek vannak jelentések hatékonyságát a kombinációs terápia desagregants. Egy korai szakaszában a betegség pozitív hatással ismételt intravénás infúziót prosztaciklin (dózisban 5,2 ng / kg / nap). Ebben a szakaszban is azt mutatja, a használata vérlemezke-ellenes szerek és antikoagulánsok, amelyek hatékonysága megkérdőjelezhető egy későbbi időszakban.

Azokban az esetekben, tartós veseműködési zavar foglalkozott a hemodialízis vagy a veseátültetés.

Kezelés nélkül a prognózis trombózisos trombocitopénia purpura igen rossz: betegek 80% -a hal meg az első három hónapban a betegség kezdete. Azonban az a plazmaferezis és transzfúziós friss fagyasztott plazma adomány lehet elérni hasznosítás 80-90% -ában.

A gyermekek hemolitikus urémiás szindróma prognózisa kedvező esetek 90% -ában. A felnőttek, annak ellenére, hogy a gazdaság a megfelelő terápiával, 40% -át a halálesetek.

Nasonov EL Baranov AA Shilkina NP